Hur skriver läkare
•
Patientjournal – innehåll i en patientjournal. För hälso- och sjukvården.
Vad ska patientjournalen innehålla?
En patientjournal får innehålla uppgifter som behövs för
- att fullgöra skyldigheten att föra patientjournal och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienten, eller
- administration som rör patienten och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars motiveras av vård i enskilda fall.
Det finns grundläggande bestämmelser i patientdatalagen för vilka uppgifter som en patientjournal alltid ska innehålla, förutsatt att uppgifterna finns tillgängliga. I andra författningar finns kompletterande regler om patientjournalens innehåll, till exempel i Socialstyrelsens föreskrifter.
Enligt de grundläggande bestämmelserna ska patientjournalen innehålla
- uppgifter om patientens identitet
- Recept via telefon ska endast göras undantagsvis.
- Telefonrecept kan inte omfatta flera uttag.
- Endast ett narkotiskt läkemedel får förskrivas vid varje tillfälle.
- Narkotika (IV–V) får endast förskrivas i minsta förpackning dock högst 30 doser.
- Narkotika (II–III) får inte förskrivas i mer än högst fem avdelade doser i form av depåplåster, pul
•
Bilden ovan visar hur man skriver anteckningar i journalsystemet TakeCare. Journalen som visas tillhör en fiktiv patient så anmäl mig inte för sekretessbrott är ni snälla.
En väldigt stor och viktig del av sjukvården som inte brukar stå i rampljuset är alla journalanteckningar som skrivs. Kanske för att det inte är lika dramatiskt att berätta om den mastiga epikrisen man just dikterade som att skryta om mängden pleuravätska man just dränerade, eller vilken komplicerad blödning man just stoppade. Likväl är journalförandet essentiellt för att patienter ska kunna få rätt vård och det är en uppgift handledare gladeligen överlåter till sina läkarstudenter.
Det finns lite olika sorters journalanteckningar. De som du som läkarstudent främst kommer få skriva är daganteckningar, inskrivningsanteckningar och utskrivningsmeddelanden. Du kommer också få diktera utskrivningsanteckningar (även kallat epikriser), akutanteckningar och primärvårdsanteckningar. Att diktera innebär att du tal
•
Vid receptskrivning
Pappersrecept
Elektronisk förskrivning är huvudregel och pappersrecept får endast användas i särskilda undantagsfall. Nya receptblanketter introducerades 2020, samma receptblankett används för vanliga läkemedel som för särskilda läkemedel. Denna blankett har serienummer. Receptblanketter kan rekvireras via beställningsblankett från Strålfors. Recptblanketten ska förvaras och hanteras på ett säkert sätt.
På pappersrecept ska styrka och mängd/behandlingstid anges både med siffror och med bokstäver för alla läkemedel. Om personnummer inte kan uppges ska samordningsnummer eller födelsedatum anges istället.